二十三、行政院勞工委員會重大災害通報及檢查處理要點
1.中華民國90年5月4日行政院勞工委員會(90)台勞檢2字第0020079號函訂定發布全文4點
2.中華民國91年4月23日行政院勞工委員會(91)勞檢1字第0910019801號令修正發布全文5點
3.中華民國91年7月24日行政院勞工委員會勞檢1字第0910038096號函修正發布
4.中華民國92年4月1日行政院勞工委員會勞檢1字第0920018321號函修正發布
5.中華民國93年10月19日行政院勞工委員會勞檢1字第0930052196號函修正發布第2、4、5點條文
6.中華民國96年3月15日行政院勞委會勞檢5字第0960150273號函修正發布名稱及全文4點(原名稱：工作場所重大災害通報及檢查處理要點)
7.中華民國101年2月10日行政院勞工委員會勞檢5字第1010150118號函修正全文4點
| 一、行政院勞工委員會（以下簡稱本會）為落實勞動檢查機構對重大災害 之檢查並配合災害防救法及行政院災害緊急通報作業規定，健全重大災害通報體系，特訂定本要點。
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| 二、本要點所稱重大災害係指下列災害之一：
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| (一)勞工安全衛生法第 28 條第 2項之職業災害或勞動檢查法施行細則第 31 條所稱重大職業災害：
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| 1.發生死亡之職業災害。
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| 2.發生職業災害之罹災人數在3人以上者（指於工作場所同一災害發生勞工永久全失能、永久部分失能及暫時全失能之總人數達3人以上者）。
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| 3.氨、氯、氟化氫、光氣、硫化氫、二氧化硫等化學物質之洩漏，發生1人以上罹災勞工需住院治療者。
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| (二)行政院災害緊急通報作業規定所稱甲級災害規模（以下簡稱甲級災害）之災害：
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| 1.工作場所發生職業災害，造成3人以上死亡者。
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| 2.工作場所發生職業災害，造成5人以上罹災（含失蹤人員）者。
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| 3.經大眾傳播媒體廣為報導，工作場所發生火災、爆炸、有害氣體外洩等，涉及勞工安全之災害。
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| (三)其他經中央主管機關或勞動檢查機構認有必要者。
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| 三、中央主管機關、勞動檢查機構接獲報告、通報或經媒體報導等，得知 發生重大災害時，應依本要點規定通報、檢查及處理。
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| 四、勞動檢查機構對重大災害應依下列程序處理（流程圖如附件一）
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| (一)災害通報：
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| 1.填具重大災害通報表（如格式一，以下簡稱通報表），傳真本會勞工檢查處、勞工福利處及相關地方主管機關（如附表一），於本會「勞動檢查機構檢查資訊管理系統之重大職業災害通報」輸入相關資料，並以手機簡訊通報本會各級主管（如附件二）；另對於假日發生之重大災害應再以電話通報本會勞工檢查處處長及相關業務科科長等人員。
格式一
(機關名稱)重大災害通報表
(限公務使用)
行政院勞工委員會暨各勞動勞動檢查機構災害通報聯絡人員
電話一覽表（依個人資料保護法，不予刊登） 101.2
格式二
行政院勞工委員會甲級災害規模之職業災害通報表
通報人員：
聯絡電話：
一、 災情摘要：
1. 災害事業單位名稱：
2. 時間及地點：
3. 傷亡情形：
4. 災害經過及現場概況：
二、 災害初步原因分析：
三、本會採取之應變措施：
1.罹災家屬慰撫情形：（敘明已採取或將進行之措施，如慰問金、災害補償請領、勞保给付、職業訓練及就業協助等）
2.現場處理及責任追究：（敘明已採取的行政作為及將來因違法可能追究之單位、人員或罰則）
3.應變處理情形：（目前本會或其他機關已採行之應變措施及處理情形）
四、防災及工安因應措施：
1.過去已採取之防災作為：（過去檢查處理情形及相關防災作為，如宣導輔導等）
2.防災具體措施：（敘明事後避免類似災害將採行之防災具體措施）
備註： 24小時內甲級災害規模通報行政院，傳真：（02）3356-6749、3356-6750、行政院災害防救辦公室，電話：（02）8911-4211，傳真：（02）8912-7160~63
(2)立即將通報表傳真本會勞工保險局辦事處總管理室。
(3)災害查處過程中，將災情變化適時向本會勞工檢查處處長及相關業務科科長等人員通報。
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| (二)檢查處理：
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| 1.勞動檢查機構應指派具有該災害專長之檢查員赴災害現場瞭解及實施檢查，並依災害資料蒐集查核表（如格式三）內容，完成相關資料之蒐集。
格式三
(事業單位名稱) (罹災者姓名)案災害資料蒐集查核表
相 關 資 料
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否
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是
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查 核 情 形
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營利事業登記或營業登記資料
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合約
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工作環境、危害因素、依規定應採取之措施之事前告知資料(含告知方式)
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設立協議組織(指定工作場所負責人)
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協議組織辦理事項
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連繫調整紀錄
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交付承攬有共同作業時原事業單位應採措施(巡視紀錄)
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職業災害調查分析紀錄
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作業主管證書(職業災害相關作業主管)
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勞工安全衛生教育訓練紀錄
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勞工體格檢查、健康檢查紀錄
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勞工安全衛生管理單位、人員資料
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安全衛生工作守則備查資料
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自動檢查紀錄
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勞工保險投保資料
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（勞動檢查機構名稱）
檢查員姓名：
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(事業單位名稱)
陪同檢查人員：
職稱：
姓名：
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填表說明：
一、若勾選「是」欄，請將查處情形填寫於「查核情形」欄。
二、「合約」應影印本職業災害案之相關承攬人之合約，據以釐清承攬關係。
三、「工作環境、危害因素、依規定應採取之措施之事前告知資料」，事業單位若表示無相關資料，請於「查核情形」欄填寫「職災檢查時未有相關危害告知資料」，若表示有並提供佐證資料，請核對本職災之作業項目是否列有告知紀錄，若無，請於「查核情形」欄填寫「未具體告知○○作業工作環境、危害因素及依規定應採取之措施」。
四、「協議組織」，原事業單位若未置協議組織，請於「查核情形」欄填寫「未設置協議組織」，若有設置協議組織，請查事業單位提供之書面資料協議事項是否包括有勞工安全衛生法施行細則第25條規定之協議事項，若有遺漏，請於「查核情形」欄具體說明，如填寫「未協議○○管制、使用○○未協調使用上之安全措施…」。
五、「協議會議」事業單位若未有協議會議，請於「查核情形」欄填寫「未有協議會議」，若有協議會議，請於「查核情形」欄填寫最後一次協議之日期及內容。
六、「工作之連繫調整紀錄」事業單位若未有工作之連繫調整，請於「查核情形」欄填寫「未有工作上之連繫調整」，若事業單位表示有連繫調整，請核對本職災之作業項目是否有連繫調整之紀錄，若無，請於「查核情形」欄填寫「未對○○作業連繫調整設置安全衛生之必要措施」。
七、「巡視紀錄」事業單位若未有巡視紀錄，請於「查核情形」欄填寫「未有工作場所之巡視」，若事業單位表示有巡視，請核對本職災之作業項目是否有工作場所之巡視紀錄(應有分工、巡視人員、頻次等)，若無，請於「查核情形」欄填寫「未對○○作業確實巡視」。
八、其他相關資料請影印加蓋受檢單位戳章攜回檢查機構內存查。
九、相關資料有增加之項目，依序逕行填載於「相關資料欄內」。
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| 2.填具「職業災害死亡勞工基本資料表」（如格式四）傳真本會勞工福利處及相關地方主管機關，辦理相關慰助事宜，（如為甲級災害規模須另傳真本會勞工保險局辦事處總管理室及職業訓練局身心障礙者就業訓練組），並轉知適用職業災害勞工保護法之罹災者或其家屬得依該法之規定，備妥書件，向勞工保險局申請相關補助。
格式四
( )勞動檢查機構( )縣(市)
職業災害死亡勞工基本資料表
死亡勞工姓名
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性別
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出生年月日
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服務單位及聯絡人
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是否參加勞工保險
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□ 已參加勞保
□ 未參加勞保
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服務單位地址
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電話
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( )
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罹災原因
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□ 感電 □墜落 □倒塌、崩塌 □被捲、被夾 □物體飛落 □被撞
□ 其他
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慰問之勞工家屬
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姓 名
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與勞工之關係
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住址
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電話
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( )
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行動電話
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備註
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一、 本項慰問係以勞工為對象（含自營作業者），罹災者若為雇主則無需填具本表。
二、 慰問家屬欄係作為慰問金支票受款人之用，務請詳實填寫，慰問家屬順序如次：1.配偶、子女、2.父母、3.祖父母、4.孫子女、5.兄弟姐妹。
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課(科)別： 填報人： 聯絡電話： 填報日期：
備註：
1、本表填妥後傳真本會勞工福利處第三科「電話：(02)8590-2798、傳真：(02)8590-2812」及相關地方主管機關。
2、甲級災害規模之災害需另傳真下列單位（若無人員傷亡者無須傳真）：
（1）本會勞工保險局辦事處總管理室「電話：02-2321-0343，傳真：02-2396-3065」。
（2）本會職業訓練局身心障礙者就業訓練組「電話：02-8590-2606、傳真：02-8590-2441」。
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| 3.事業單位工作場所不合規定事項應告知違反法令條款並填寫會談紀錄，以勞動檢查結果通知書通知事業單位限期改善。
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| 4.檢查時如發現「有發生職業災害之虞」或「未依勞動檢查機構通知限期改善事項辦理，而有發生職業災害之虞」或「非立即停工不足以避免職業災害擴大」或「勞工有立即發生危險之虞」時，對該工作場所應以書面通知事業單位部分或全部停工。有關停工及復工作業請依本會所訂「勞動檢查機構執行停工及復工作業要點」辦理。
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| 5.事業單位發生之重大職業災害，勞動檢查機構應依「重大職業災害檢查報告書格式及撰寫注意事項（如格式五）」撰寫重大職業災害檢查報告書（以下簡稱重大職災報告書），惟漁船或船舶於海上作業發生之職業災害、航空器之空難、醫護人員院內感染及其他目的事業主管機關專責管轄之災害（如礦場災害）及其餘災害，則撰寫重大災害檢查初步報告書（如格式六，以下簡稱初步報告書）。如為甲級災害應另將初步報告書於 24 小時內傳真至本會。
格式五
重大職業災害檢查報告書格式及撰寫注意事項
格 式
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撰 寫 注 意 事 項
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○○(業主)○○工程之○級承攬人○○所僱勞工○○○發生○○災害致死職業災害檢查報告書
一、事業單位概況：(發生職業災害之事業單位)
(一) 行業分類：(含代碼)
(二)事業單位名稱：
(三)事業單位地址、電話：
(四)營利事業統一編號：
(五)雇主：
１、事業主名稱(姓名)：
地址(住址)：
(含登記及通訊地址)
代表人職稱：
姓名：
(含性別、出生年月日及身分證字號)
住址：
２、事業經營負責人：
(１)經營負責人職稱：
姓名：
(含性別、出生年月日及身分證字號)
住址：
(２)代理人職稱：
姓名：
(含性別、出生年月日及身分證字號)
住址：
(六)工作場所負責人：
職稱：
姓名：
(含性別、出生年月日及身分證字號)
住址：
(七)現場作業主管
職稱：
姓名：
住址：
(八)僱用勞工人數：
公司：男○人，女○人
工地：男○人，女○人
(九)參加勞保人數：
公司：男○人，女○人
工地：男○人，女○人
(十)事業單位之管理體系及經營授權之概況：
(十一)事業單位之安全衛生管理體系及概況：
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一、 依行政院訂定之中華民國行業標準分類規定填列至細分類(如附表二及附表三)，代碼請填4碼。
二、 有關事業單位是否適用勞工安全衛生法係以其實際主要經營內容來認定，並不以登記或當時從事之作業活動來認定。
依營利事業登記證上所載填列。公營事業之地區營業處應填列稅捐單位核發之營業登記證所載名稱。
一、 無營利事業登記證者填無。
二、 「營利事業登記證」或「營業登記證」應影印作為報告之附件。
一、 事業主為法人時應以法人名稱論列，該名稱以營利事業登記證上登記者為準，並列代表人(負責人)及其職稱。
二、 代理人應具民法第167條要件規定代理之授權者，無代理人時免填。
本災害發生之工作場所經雇主指派擔任者。
與災害相關於勞工安全衛生法規規定應設置之作業主管，如模板支撐作業主管、鋼構組配作業主管…等。
如為營造業，公司部分為全公司(含工地)僱用勞工人數及參加勞保人數；工地部分請填列肇災工地僱用勞工人數與參加勞保人數。
以組織系統圖敘明事業單位經營授權之層級關係，並註明各職位擔任人員之姓名。
一、 以組織系統圖敘明災害發生場、廠之安全衛生管理體系。
二、 註明勞工安全衛生組織及人員，教育訓練及安全衛生工作守則之備查日期、文號。
三、 敘明勞工安全衛生人員執行業務情形(勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第5條規定事項)。
四、 註明自動檢查實施情形。(含實施自動檢查有關執行情形及自動檢查計畫)
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二、承攬關係事業單位及承攬關係：
(一) 業主或以其事業之全部或部分交付承攬之事業單位(或原事業單位)：(項目及內容與發生災害之事業單位同)
(二) 承攬人：(同上)
(三) 再承攬人：(同上)
(四) 三次承攬人：(同上)
(依序列述)
(五) 關係事業單位：(同上)
(六) 承攬關係：
(七) 交付承攬之管理：(含危害告知及共同作業管理等)
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一、 業主/以其事業之全部或部分交付承攬之事業單位之撰寫原則：發包單位若無勞工安全衛生法第16條至第18條之適用情形為「業主」，如教育部所發包之校舍新建工程；若適用勞工安全衛生法第16條至第18條之情形者為交付承攬之事業單位(或原事業單位)，如台灣電力股份有限公司所發包之電塔修繕油漆工程、電路檢修等。
二、 業主不論其是否適用勞工安全衛生法均應加以列述(業主基本資料取得不易時，得列出事業單位概況(一)至(三)，如教育部、縣市政府)。
三、 承攬關係應詳述承攬範圍、金額，罹災者僱用情形，其指揮、監督、管理及工作之統籌規劃權責之劃分等之依據以明責任，再以承攬關係系統圖說明。
四、 有關承攬關係之認定，應注意契約內容具一定工作之完成，方給付報酬之承攬特徵，即係以勞動結果為目的，故應查明約定工作地點、範圍、完成期限、品質(瑕疵擔保)、損害賠償及危險擔負等特徵之積極證據。
1.代工不帶料之承攬合約，雖名為承攬，但發包單位對工作現場有管理權，其實質仍以勞務給付為目的，雙方應屬勞動(僱傭)關係。
2.事業單位僅將部分工作交由他人施工，本身仍具指揮監督、統籌規劃之權者，應不認定具勞工安全衛生法之承攬關係。(行政院勞工委員會83.03.04台83勞安三字第08846號函釋)
3.「連人帶車」之租用關係因具完成一定工作方給付報酬及由租方指揮監督之事實，應認定具承攬關係。
4.買賣行為中，賣方交付時並非以同一卸貨點為交付點，且與買方有共同作業之行為，應認定具承攬與買賣之混合契約(如預拌混泥土事業)。
一、 註明發生災害時勞工從事之作業，原事業單位及各級承攬人是否具體告知該作業有關之：1.工作環境2.危害因素3.勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採措施等。(如有具體告知應備齊附件送會)
二、 敘明原事業單位及各級承攬人是否具共同作業及原事業單位是否指定工作場所責責人擔任指揮及協調工作，對工作之連繫調整、工作場所之巡視…等是否有具體之協議、分工及其他防止職業災害必要事項之具體作為等概況(如有，應備齊具體作為之附件送會)，並於報告書九、「依勞工法令應辦理事項」中分析原事業單位第18條之管理責任。
三、 敘明定期或不定期協議實施情形，其協議事項有無包括勞工安全衛生法施行細則第25條規定第4款至第10款有關動火、高架、開挖、爆破、高壓活線、密閉空間、有害物質等作業之管制及電氣機具作業、人員入場管制等事項與有無進一步透過工作之連繫與調整、工作場所之巡視及其他防災必要措施之採行等加以查核。
四、 共同作業：係指原事業單位與承攬人、再承攬人所僱用之勞工於同一期間、同一工作場所從事工作者，而「同一期間」，如為工程係以同一工程之期間作為認定，而不論其中作業之工期是否一致；至「同一工作場所」則以工程施工所及之範圍或彼此作業間具有危害關連之範圍認定之。
五、 餘請依本會所訂「加強勞工安全衛生法第17條及第18條檢查注意事項」辦理。
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三、災害概況：
(一)災害發生時間：
(二)災害消息來源及時間：
(三)災害檢查時間：
(四)災害發生處所：
(五)災害類型：(含分類號碼，如附表四)
(六)災害媒介物：(含分類號碼，如附表五)
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四、罹災者概況：(得以表格填寫)
(一)姓名：
(二)性別：
(三)出生年月日：
(四)身分證字號(國籍或護照號碼)：
(五)職務：
(六)工作年資(含就業年月日)：
(七)健康狀況：
(八)罹災者住址：
電話：
親屬姓名：(含與罹災者之關係)
住址：
電話：
(九)罹災程度：
(十)勞工安全衛生教育訓練：
(十一)月投保薪資：
(十二)平均工資：
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罹災者為本國人請填列身分證字號，外國人則填國籍與護照號碼。
親屬應依勞動基準法第59條第4款之順位填列，該款未規定者，依民法第1138條之規定。如親屬非補償之第一順位，於報告書中說明原因。
敘明罹災者所接受之一般安全衛生訓練、危險性機械操作人員及其他安全衛生教育訓練種類證書號碼或核准文號。
月投保薪資：係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；被保險人薪資以件計算者，其月投保薪資以由投保單位比照同一工作等級勞工之月薪資總額，按分級表之規定申報者為準。
平均工資：謂計算事由發生之當日前6個月內所得工資總額除以該期間之總日數所得之金額；如工作未滿6個月者，謂工作期間所得工資總額除以工作期間之總日數所得之金額。工資按工作日數、時數或論件計算者，其依上述方式計算之平均工資，如少於該期間內工資總額除以實際工作日所得金額百分之60者，以百分之60計。(參閱本會83.04.09(83)勞動2字第25564號函)
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五、災害發生經過：
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應依現場目擊者及相關人員查訪結果，敘明時間、地點、致災過程、搶救、急救送醫等事項，尤其與災害原因分析、違反法令事項等相關之肇災經過應敘明。
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六、災害現場概況：
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一、應敘明工程概要或製程概要、現場環境、機械設備平時設置情形與災害發生後之狀況(必要時以圖示呈現)，並找出災害媒介物與災害來源。
二、對災害現場之操作條件、有害物或危險物之濃度、作業地點之高度、相對距離及感電時設備之電壓、電流、電阻或絕緣情形等與災害原因相關之分析數據應具體記載。
三、災害現場照片請依附件格式七黏貼及說明。
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七、災害原因分析：
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一、 依驗屍報告及醫院證明等敘明死亡原因。
二、 應按本災害發生有因果關係之設備缺失及管理(含承攬管理)缺失，綜合分析本災害發生之原因及肇災經過，並於報告書中敘明。
三、 次按直接原因、間接原因及基本原因分層分析之，其中基本原因分析應包含原事業單位及各級承攬人未危害告知或共同作業未採必要防災措施等缺失。
四、 原因分析不宜使用「推測」或「疑似」等不確定之語氣來論述。
五、 局限空間發生缺氧、中毒災害，檢查時應模擬檢測事故當時可能之氧氣及有害氣體濃度，據以研判災害發生原因。
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八、善後處理概況：
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敘明災害補償是否符合勞動基準法第59條、第62條及該法施行細則第7章之規定。
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九、依勞工法令應辦理事項：
(一)(事業單位名稱)：
‧
‧
‧
(二)(事業單位名稱)：
‧
‧
‧
‧
(N)(公共工程主辦機關)：
‧
‧
‧
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一、 按以其事業交付承攬之事業單位(原事業單位)，各級承攬人及關係事業單位之事業單位名稱順序逐一分析之。
二、 本報告書一至八項有不合法令規定事項均應加以分析(如未於24小時報告職災、危險性工作場所未經審查或檢查合格、具有危險性之機械或設備未經檢查合格使用、開口未設護欄…等)，除引述附屬法規規定外，應敘明母法相關條款，並註明有無經檢查通知改善在案。
三、 公共工程主辦機關(業主)有未依「加強公共工程勞工安全衛生管理作業要點」相關規定辦理之情事，應列出，並函送其上級機關(依政府採購法之定義)督導改進。
四、 對與本災害無關之違反事項，不在本項中分析，但應於現場檢查時記載於會談紀錄並依相關規定處理。
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十、一般改善建議及應注意事項：
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一、 對於法令未規定事項列為建議改善提醒事業單位辦理。
二、 對於組織龐大具分層負責體系之事業單位如一再重複發生災害，顯示並非個案，高階管理者於管理制度面有所疏漏，應強烈提醒其應注意之義務如：安衛管理制度規劃、各項作業主管之指派及現場監督管理之落實等事項，督促高階管理者落實安全衛生管理。
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十一、本災害構成勞工法令罰則事項：
(一)事業單位名稱：(依序列述)
1.刑事罰部分：
2.罰鍰部分：
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一、 構成勞工法令罰則各項應先敘明違反事實，引述子法規定，再敘明母法規定。撰寫時請先敘述違反刑事罰部分，再敘述違反行政罰部分。違反行政罰部分，以違反勞工安全衛生法、勞動檢查法、其他勞動法律…等，依序論列。
二、 本項應依第七項及第九項所列分別分析其構成行政罰或刑事罰之情況。
三、 如同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定，依行政罰法第26條規定，先移送當地地方法院檢察署參辦；至於違反行政法上義務規定部分，如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者，得再依違反行政法上義務規定裁處之。
四、 有關勞工安全衛生法第17條交付承攬時事前告知義務，若未提供具體告知之文件，而告知僅於承攬契約等文件概括性說明者，難謂已履行應盡之告知義務，仍應分析該部分之法律責任。
五、 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，有關勞工安全衛生法第18條第一項規定應採之必要措施應以能防止職業災害發生者為認定標準。對原事業單位應召集協議組織，並定期或不定期協議有關動火、高架、開挖、爆破、高壓活線、密閉空間、有害物質等危險作業之管制與電氣機具作業及人員入場管制等事項；並透過定期或不定期協議、協調、巡視、指導等要求下級承攬人依勞動法令設置安全衛生設備，使勞工配戴安全衛生防護具，以及各種特殊作業、危害作業應有之連繫調整、停止危險作業等具體防止災害發生之措施，應有明確事證資料加以證明，否則應分析職業災害有關勞工安全衛生法第18條第1項各款規定之法律責任。
六、 違反勞工安全衛生設施規則第281條規定應以違反勞工安全衛生法第5條第1項規定論處。
七、 有無違反停工令部分應予查明分析(參照勞動檢查法第27條至第29條)。
八、 曾經檢查通知限期改善而未改善者應論列其行政罰則。
九、 違反勞工保險條例及其他法規規定部分應予分析，並函送有關機關處理。
十、 對於共同作業有共同危險，應分析係由何事業單位涉有違反第5條第1項之事實而導致本災害之發生，如協議組織協議有負責任者，追究該責任者應負之責任，如事先未有協議，應認定誰應負設置責任者，將該事業單位違法事實併同列入第十一、十二項分析之。
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十二、本災害構成其他法律罰則事項：
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一、 應依釀成災害之主要原因分析雇主、經營責責人、指定之工作場所負責人或現場相關作業主管等，現場負指揮監督管理之人應特別注意事項。其有應注意，能注意，卻疏於注意，致設備不符規定(違反勞工安全衛生法第5條、第6條、第8條及第14條自動檢查規定者係屬疏於公法注意義務)，與本災害之發生具有相當因果關係者，應審慎分析該執行業務之人(自然人且非僅一人)，涉嫌觸犯刑法第276條第2項(業務過失致死罪)規定之事實，其敘述方式依本會89.11.13勞檢2字第0050577號函辦理。(如格式十)
二、 對無設備缺失責任，但確因未辦理安全衛生教育訓練(違反勞工安全衛生法第23條)或未盡到危害告知義務及共同作業未採取必要之安全衛生措施(違反勞工安全衛生法第17條、第18條)或未指派監督人員、相關營造作業、有害作業主管而與本災害之發生具有相當因果關係者，可視案情審慎分析，如有涉嫌觸犯刑法第276條第2項規定罪責者，亦應加以論列。
三、 前兩項之分析應與災害原因分析相對應，且應涵蓋事業單位及各級承攬人及原事業單位。
四、 缺氧作業主管及營造相關作業主管未在現場從事監督作業，以涉嫌觸犯刑法第276條第2項規定論列。
五、 事業單位涉及違反其他法令規定(如船舶法、營造業法或建築法)，應檢附相關資料或說明之方式，移請相關目的主管機關處理。
六、 無違反事項時，本項請填列「空白」。
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格式六
重大災害檢查初步報告書
一、災害類別：
□1.主要之工作場所職業災害
□2.其他之工作場所職業災害
□3.工作場所以外或適用其他法令規定之職業災害
□4.非職業災害
□5.認定中(原因： )
二、事業單位概況：
(一)發生災害單位：
1.行業別(分類號碼)：
2.事業單位名稱：
3.事業單位地址、電話：
4.負責人：
(二)業主：(項目及內容與發生災害單位同)
(三)各級承攬人：(項目及內容與發生災害單位同，如有平行承攬應全部列出)
三、承攬關係：
↓
以其事業之全部或部分交付承攬之事業單位(原事業單位)
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↓
↓
↓
四、災害概況：
(一)發生時間：。
(二)消息來源及時間：。
(三)檢查時間：
(四)發生處所：
1.經濟部工業局開發管理之工業區：□是(工業區名稱： )；□否
2.
(五)災害類型(分類號碼)：
(六)災害媒介物(分類號碼)：
五、罹災者概況
姓名： ；具原住民身分：□是；□否。外勞：□是；□否
罹災程度：
加入勞工保險：□是(投保單位： )；□否
六、災害發生經過：
七、災害原因分析：
(一)直接原因：
(二)間接原因：
不安全狀況：
不安全動作：
(三)基本原因：
八、處理情形：
九、補償或給付情形：
十、勞動檢查紀錄：
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| (三)災害檢討認定處理
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| 1.對重大災害個案，勞動檢查機構應由首長、副首長、指定簡任級以上人員或相關主管人員，召集相關課（科）主管及具有該災害專長之勞動檢查員召開重大災害檢討會，由實施檢查人員依重大職災報告書或初步報告書做報告，必要時得洽商本會人員或邀請具有相關專長之專家學者協助，以釐清災害原因或災害責任及界定報告書撰寫方向。
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| 2.重大災害檢討會之結論內容應包括重大職災報告書或初步報告書各項之具體結論及災害類別認定等，並作成紀錄留存備查。
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| 3.重大職災報告書或初步報告書採取之因應措施，應有針對本災害之具體行政作為或防災措施。
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| (四)重大災害個案建檔及重大災害檢查報告書陳報
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| 1.重大災害案件勞動檢查機構應指派專人列管，並檢核各承辦人輸入「勞動檢查機構檢查資訊管理系統」資料之完整性。
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| 2.勞動檢查機構對於撰寫之重大職災報告書或初步報告書，應連同災害照片、相關資料及擬具處理意見（如格式七）併同勞動檢查機構檢查資訊管理系統之「重大災害彙整管制表」（格式八），於災害發生30日內函報本會，報告書及照片之電子檔應上傳本會「勞動檢查機構檢查資訊管理系統」。原則上對於非屬重大職業災害，勞動檢查機構得以初步報告書敘明認定理由函報本會辦理結案，免再撰寫重大職災報告書，但本會為掌握案件認有需要者，仍應撰寫重大職災報告書函報本會（如自營作業者於工作場所發生之職業災害請依本會99 年2月5日勞檢4字第0990150168號函撰寫重大職災報告書函報本會），有關重大災害應辦理事項如附件三。
格式七 【二段式函作法參考例—上行文】
(機關全銜) 函
地址：○○(縣、市)○○路○○巷○○號○○樓
聯絡方式：(承辦人、電話、傳真、e-mail)
(郵遞區號)
(受文者地址)
受文者：
發文日期：中華民國○○年○○月○○日
發文字號：○○○○○字第○○○○○號
速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：
附件：如主旨
主旨：檢陳○○(業主)○○工程之○級承攬人○○所僱勞工○○○發生○○災害致死職業災害檢查報告書乙份(含附件、照片)，請 鑑核。
說明：本案擬依下列事項處理：
一、 雇主依勞動法令應辦理事項，函請改善並實施追蹤複查。
二、雇主違反勞工安全衛生法第○條第○項、勞動檢查法第○條第○項，暨從事業務之人○○○涉嫌觸犯刑法第276條第2項規定部分，函送當地地方法院檢察署參辦。
三、雇主違反勞工安全衛生法第○條第○項及勞動基準法第○條第○項規定部分，各依規定程序由權責機關處理。
四、雇主違反○○法第○條第○項規定部分，移送○○處理。
五、 ○○○○(公共工程主辦機關)未依「加強公共工程勞工安全衛生管理作業要點」第○條第○項規定部分，函送○○○○(公共工程主辦機關之上級機關)督導改進。
六、 本職業災害相關資料已完整登錄於勞動檢查資訊管理系統，檢查報告書及照片電子檔業已上傳。
正本：行政院勞工委員會
副本：
災害現場照片黏貼與說明格式
格式八
重大災害彙整管制表
個案陳判表 轉檔日期：100/12/30
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罹災人數
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本災害行業別歸屬
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罹災者姓名
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災害類型
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媒介物
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業主
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原事業單位
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原事業單位行業別
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災害發生
單位
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災害發生單位行業別
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災害發
生經過
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工程名稱
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是否公共工程
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是否為外勞或原住民
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縣市別
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發生日期
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接報日期
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本會接報日期
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災害認定情形
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報告書報會日期紀錄
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報會文號
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是否結案
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是否移送偵辦
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移送偵辦文號
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是否行政罰鍰
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處分書文號
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承辦員
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備註
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是否投保
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死
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傷
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1
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0
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製造業 (液晶面板及其組件製造業)
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黃○○
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其他
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不能分類
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○○科技
股份有限
公司
（○○A廠）
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製造業 (液晶面板及其組件製造業)
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100年1月10日
7時43分勞工○○○於廠區內吸煙區身體不適，經送醫於100年○月○○日○○時○○分死亡
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100/1/10
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100/1/17
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100/1/17
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9
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○○○
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有
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檢查員： 主管： 所長：
註：本表由勞動檢查機構檢查資訊管理系統/重大職災管理，查詢欲下載該筆資料點選「列印個案陳判表」
附件三
重大災害應辦理事項
一、 工作場所之職業災害：
（一） 通報表傳送
（二） 基本資料表傳送
（三） 災害現場檢查
（四） 撰寫重大職業災害檢查報告書（甲級災害規模須另撰寫初步報告書並於24小時內傳送本會）
（五） 召開重大災害檢討會，會議紀錄檢查機構留存備查
（六） 完成重大職業災害檢查報告書函報本會（對於事業單位發生之重大職業災害，如係漁船或船舶於海上作業發生之職業災害、航空器之空難、醫護人員院內感染及其他目的事業主管機關專責管轄之災害（如礦場災害），得以初步報告書辦理結案。）
二、 工作場所以外之就業場所職業災害
（一） 通報表傳送
（二） 基本資料表傳送
（三） 災害現場檢查
（四） 撰寫重大災害檢查初步報告書
（五） 召開重大災害檢討會，會議紀錄檢查機構留存備查
（六） 完成重大災害檢查初步報告書函報本會。另本會為掌握案件認有需要者，仍應撰寫重大職業災害檢查報告書函報本會
三、 非勞工安全衛生法之職業災害及其他之災害
（一） 通報表傳送
（二）完成重大災害檢查初步報告書函報本會。另本會為掌握案件認有需要者，仍應撰寫重大職業災害檢查報告書函報本會
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| (五)檢查後之處理
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| 1.重大職災報告書經本會備查後應依下列規定辦理：
（1）將重大職災報告書第一項至第十項函送事業單位。
（2）屬公共工程之職業災害應將重大職災報告書函送相關之目的事業主管機關督導改進。
（3）構成勞動基準法、勞工保險條例、職業災害勞工保護法或其他勞動法令行政罰鍰要件之災害案件，應將違反法令事項移送主管機關依法處理。
（4）涉及相關勞動法令之刑事罰之案件，移請當地地方法院檢察署參辦。
（5）違反刑法第276條第2項注意義務規定之案件，移請當地地方法院檢察署參辦。
（6）宜由其他主管機關協助處理之案件，移請相關主管機關依權責辦理。
（7）如發現相關事業單位尚有其他不合規定事項，應再通知該等事業單位限期改善（如格式九），並就通知改善事項實施複查。
格式九
【二段式函作法參考例—平行文】
(機關全銜) 函
地址：○○(縣、市)○○路○○巷○○號○○樓
聯絡方式：(承辦人、電話、傳真、e-mail)
(郵遞區號)
(受文者地址)
受文者：
發文日期：中華民國○○年○○月○○日
發文字號：○○○○○字第○○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：
附件：如主旨
主旨：檢送貴公司勞工○○○從事○○○作業發生○○○災害致死職業災害檢查報告書乙份，請查照。
說明：
一、本報告書業經行政院勞工委員會以○○年○○月○○日○○字第○○號函備查。
二、本報告書九，依勞工法令應辦理事項，除○○等項本所(處、局)已以○○年○○月○○日○○字第○○號函送之勞動檢查結果通知書，限期改善外，其他應辦事項，請於接獲本報告書起○○日內改善完成，本所(處、局)將於近期內派員複查。
正本：
副本：
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| 2.初步報告書經本會備查後應參照上述規定，將違反法令事項移送相關機關處理或目的事業主管機關督導改進，並通知相關事業單位辦理改善。
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| 3.本災害建議事項如涉及勞工安全衛生法規等之修訂意見者，請敘明（1）有疑義之法條及疑點、（2）各種疑見及其得失分析、（3）擬採之見解及其理由送本會參處。
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| 4.勞動檢查機構應指派檢查員將承辦之重大職業災害個案依「重大職業災害實例格式及撰寫注意事項」（如格式十）撰寫成災害實例，由勞動檢查機構按季彙編為宣導教材，召集相關事業單位辦理職業災害研討會，並作案例講解。
格式十
職業災害實例格式及撰寫注意事項
標題：(摘要報告書內容，如：從事○○○作業因○○○發生○○○災害)
(核備文號)例：(96)001230
一、行業分類：
二、災害類型：
三、媒 介 物：
四、罹災情形：死亡 人、傷 人
五、發生經過：(簡述作業性質、程序、承攬概況、環境及機械設備概述，發生災害之時間、地點、過程及搶救、急救等事項) 
六、原因分析：(簡述災害發生原因，並分析與本災害有因果關係之設備缺失及管理缺失，按直接原因、間接原因及基本原因分層分析之)
(一)直接原因：
(二)間接原因：
(三)基本原因：
七、災害防止對策：(簡述防止本災害有關法令規定及其他可採行之對策)
八、現場示意圖或照片：(簡單描述災害發生機制或相對位置)
備註：請以MS Office Word 撰寫，字型大小：12號字，最多以不超過A4紙一張(文字部分)。
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| 5.對於經移送地方法院檢察署之職業災害案件之起訴情形或判決結果應蒐集並按年彙編成冊。
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| 6.各年度結束應對重大災害實施統計分析作為擬訂勞動監督檢查計畫參據。
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| 附錄一 行政院災害緊急通報作業規定
89年8月7日台89內字第23395號函頒
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